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海外医疗已成为人们日益关注的热点话题。为什么越来越多的国内患者选择海外医疗？根据中国最大的海外医疗服务机构圣诺公布的数据，我们可以直观地看出，中国癌症的平均五年生存率为30.9%，美国为66.9%，美国顶级癌症医院的大多数癌症的五年生存率可以达到80%以上。国外癌症五年生存率高的原因来自预防、诊断和治疗，其中诊断是最重要的一个方面。
尽管医学和生物学技术的发展日新月异，但迄今为止，病理诊断仍然是医学诊断的金标准，是正确治疗的基石。一张病理医生的报告，直接决定内科医生的用药方案和外科医生的手术方法及范围，因此病理医生被尊称为 doctor sdoctor (医生的医生)，病理医生出具的及时正确的诊断决定着患者的健康乃至生命。 然而一个如此重要的学科，在国内却长期得不到重视，得不到发展，而随之而来的后果就是病理诊断的水平相对国外较低，漏诊或误诊的情况时有发生，而诊断的偏差将直接导致患者经受不必要的痛苦，甚至贻误病情危及生命。据美国一家著名癌症中心的统计数据显示，前来该院治疗的国际患者的原病理诊断，错误率竟然高达25%！ 这一数字非常触目惊心，而这冰冷的数字后面，是多少个患者、多少个家庭遭受了本不应该遭受的巨大痛苦甚至灾难！下面从中美病理科的差别出发，做一些探讨： 1医院病理科人员配置和分科情况差别 美国的大型综合医院和肿瘤专科医院的病理医师数量充足，病理科医生均有亚专业分组，正是由于足够的医生资源、良好的专科划分，使得每个专业的病理医师能在自己的领域有所建树，因而病理科的临床诊断尤其是专科诊断水平非常高。 盛诺一家曾经走访一家美国一家排名前三的癌症中心，据了解，该院每年接诊患者10万人次，有20000多名员工，其中近2000名医生。医院的病理诊断中心在病理学界享有盛誉，病理专科医生达68人，另外还有很大的技师和病理医生助手队伍。病理医师根据亚专业分组，具体包括乳腺专科、男性泌尿生殖专科、消化专科、妇产专科、肺及胸专科、血液病专科、淋巴瘤专科、神经专科、皮肤专科及软组织专科。病理医生比例很高，医生才有足够的时间和精力认真地处理、诊断和评估每一个病例。 据国家卫计委统计，我国病理注册医生约9800人，按照每百张病床配备1至2名病理医生的标准计算，全国缺口可能达3至4万人。无论是三甲医院还是普通的医院，都面临着病理科医生不足的窘境。 以国内最权威的某肿瘤医院为例，年门诊量73万人次，有员工近2000人。医院病理科也是国内医院中规模最大、水平最高的病理科，科室由外科病理学部、细胞病理室、分子病理室三部分构成。现有临床医生35名，技师和辅助人员29名。目前已建立的亚专业组包括胸部肿瘤、淋巴瘤、肝癌、结直肠癌、妇科肿瘤等，这样的精细分科，在国内医院中绝对是凤毛麟角。 同样是各自国家最好的肿瘤医院，中国医院的年门诊量是美国医院的7倍，但病理医生的数量只有美国的一半。而一般的三甲医院病理科医生则更是奇缺，大多医院的病理医生仅10人左右，病理科技师和病理助手数量也相对较少，根本无力承担日益繁重的病理诊断任务；同时，大多数医院的病理科医生是没有建立亚专业组的，这对于专科诊断水平的提高是极为不利的。 2病理医生和技术员个人素质差别 世界各国病理医生都有严格的准入制度，只有经过严格的病理专业培训和考试才能获得作为病理医生的资格。这个准入制度都是由各国的专业协会来掌控和把关的，并要求病理医生不断取得继续教育的学分，从而保证病理医生的诊断质量和知识水平不断更新。 病理医生在美国属于临床医师，要成为病理医生，必须获得美国执业医师执照。病理医生和其他临床医师一样，需要经过漫长、严格的过程，最后才能得到行医资格。 首先需要获得学士学位；之后参加全国医学院入学考试(mcat)；通过考试后上4年医学院，获得医学博士学位；再参加并通过美国医师执照考试；最后申请美国的住院医师培训计划，被录取后先进行3年的全科医师训练，再经过5 8年的病理专科训练，结业后即可应聘病理主治医师(attendingphysician)，从而获得签发病理诊断报告的资格。 病理医师根据亚专业分组（包括乳腺专科、男性泌尿生殖专科、消化专科、妇产专科、肺及胸专科、血液病专科、淋巴瘤专科、神经专科、皮肤专科及软组织专科）。正是由于近乎残酷的培训和良好的专科划分，使得每个专业的病理医师的专科诊断水平都非常高。 除了病理科医生，病理科还设有专门的取材医生，称为助理病理医生（pathologistassistant，pa）。国外助理病理医生也需要经过非常专业的培训才能正式工作。国外病理取材都是有固定的规范化流程，每一种疾病，都有一套取材标准，保证了每个标本取材的统一性。除此之外，助理病理医生对待每例标本的认真程度，他们会用2个小时的时间取材一例乳腺病变标本，这在国内是根本做不到的。 中国病理医生的培训、执业和国外完全不同。由于病理医生数量不足以及其他原因，病理医生目前还没有相对完善的系统性培训。 一般情况下，医学生大学本科毕业后只要分配到病理科工作就可以当病理医生。医生培养的模式主要还是古老的以师傅带徒弟和到大医院进修学习的方式提高业务水平，致使各地病理医生的质量和服务水平参差不齐。 除了极少数国家级医院，一般医院的病理科医生由于人数较少，是很难做到专业划分的，每名医生类似 全科医生 ，要对全身各个系统的疾病进行病理诊断，同时因为标本量极大，导致对某一专科疾病的诊断水平相对欠缺。 关于病理科技师，整体素质也是参差不起，学历普遍偏低。大多数病理科技术员都是中专毕业，有的是工人转的，有的是护士转的。绝大多数技师没有经过大学或研究生的培养学习，他们的知识面和考虑问题的思路还有所欠缺。技师也没有正规的培训，仍然是沿袭老师带学生的模式，因此，其后果也就是取材、标本的处理固定等方面难以做到标准化，诊断的结果有可能因此受到影响。 3病理医生面临的困境和风险的差别 美国的病理医生、技师的工作环境相对较好，很多病理取材过程中应用的化学试剂对身体有毒害，但是医院会对医生采用较好的保护措施。美国病理科的收费相对国内要高很多，同时医生的诊断费用也可能达到数百美金，医生的工作付出得到认可，自身价值得到较好的体现，病理医生的收入在医院处于中高的水平，因此医生的工作热情较高，工作积极主动。 关于病理诊断出现问题导致的医患纠纷的问题：国外的病理医生都能详细了解到患者的病史和临床表现，诊断的准确性较高，加上长期培训和多学科团队合作，病理医生出现病例误诊漏诊的可能性相对较小。即使出现病理的诊断问题，也有保险公司介入解决协调，而医生不会战战兢兢，到法庭直接面对患者。医生只需要专注于认真工作，而没有其他除医疗之外的后顾之忧。 国内病理科医生、技师的工作环境相对恶劣，福尔马林、二甲苯、石蜡、盐酸、树胶等处理液的味道，对身体有很大的影响。部分女医生无法正常生育，只得靠试管婴儿的现象在各大医院病理科屡见不鲜。 病理科的工作极其繁忙、压力较大。此外，收费过低也一直被病理界所诟病。北京目前的收费价格还是20年前的价格 常规病理诊断每例仅40元。随着病理技术发展，成本比以往大幅度升高，但收费始终不变。对比其他科室，一个影像专业新设备如petct可以收费几千元甚至上万元，但是，一次疑难病理会诊的费用只是150元。 收费低直接导致医生技师们的收入较低，通常国内病理科医生的收入只有外科医生的二分之一甚至三分之一，因而使得病理医生的职业幸福感较低，自身价值没有得到很好的体现。 病理诊断是肿瘤诊断的金标准，几乎可以说是决定患者的生死。很多时候临床医生仅仅在病理申请单上写上 诊断 ，其他关于患者的病史只字不提（尤其是门诊病历），这给病理医生出具正确的诊断带来极大的困难甚至风险。国内医院对医生可能面临的医疗纠纷问题没有采取法律保护措施，出现医疗纠纷大都是医生自行解决，很多病理医生都有去过法院的不幸经历，不少优秀的病理医生因为职业环境恶劣而退出行业。 在医患矛盾突出的背景下，医生不得不自我保护，医生的病理报告措辞越来越谨慎，常常是 高度怀疑 可能是a或者是b 不排除c 这样的描述。而医生这样的无奈之举的后果就是患者得不到准确的诊断和适合的治疗方案。 4病理医生参与肿瘤多学科合作的差别 规范的肿瘤专科多学科团队合作（mdt）诊治模式最早在上世纪90年代初在美国发起，目前这一模式已深入到欧美各大医院。每个临床专科都设有mdt，每个mdt讨论会都由肿瘤内科、肿瘤外科、病理科、影像科、放射科、遗传咨询科及营养科医生共同组成，提出一个为患者诊治的最佳方案。每个亚专科的病理医师都参加mdt，与临床紧密联系，了解临床处理要点。在整个团队中，病理科医生与其他临床医生处于同等的地位，病理科医生的意见对于诊断具有决定性的作用，直接影响手术和内科治疗方案的制定。 近年来在某些大型综合医院和肿瘤专科医院，也效仿国外医院开展了mdt，但是由于没有分级诊疗导致大医院人满为患，各个科室的医生无暇共同讨论制定患者的治疗方案（尤其是疑难危重病例），大多数医院的mdt均流于形式。在整个团队中，肿瘤内科、外科大夫处于主要的地位，而对于患者的诊断至关重要的病理科医生较少参与其中，即使参与，也是处于从属的地位，话语权不多。 由于国内医院在病理医生的培养、专科培训、多学科团队等方面存在诸多的不足，导致病理诊断的水平参差不齐，因而漏诊误诊的情况时有发生。以下是两个赴美就医的病例，国外医院经过详细周密的评估、讨论，推翻了患者在国内的病理诊断结果，进而治疗方案得到改变。 45岁男性患者，国内诊断胰腺癌肝转移，既往胰腺炎病史。 国内诊治情况：201504出现腹部胀痛不适。201505腹部ct示胰腺残端占位，考虑恶性，继发肝脏多发转移、腹腔及腹膜后多发淋巴结转移，肝脏穿刺活检病理示肝脏少量腺癌浸润伴坏死。 既往史：201007因上腹部疼痛、发热、黄疸，就诊某医科大学附属医院，诊断重度慢性肿块型胰腺炎，行胰十二指肠切除术。术后病理报告提示：（胰十二指肠）重度慢性胰腺炎。术后恢复良好，未予进一步复查。 国外诊治情况：到美国医院后，经过约10天的检查评估诊断，得到的结论是：2010年的手术病理评估否定了胰腺炎的诊断，病理结果是胰腺浸润性腺癌，高分化。也就是患者在2010年患有胰腺癌而并非胰腺炎，但是在五年后才得以明确诊断。结合肝脏活检的病理，证实诊断为胰腺癌肝转移。之后医院制定了化疗方案folfirinox化疗68周期。化疗2周期后胰空肠吻合口下方见由原来的5.9cm肿物缩小至4.5cm，肝脏多发转移灶有所缩小，最大的病灶直径由原来的4.3cm缩小至2.9cm，病情改善明显。 注：如果这位患者在5年前诊断明确为胰腺癌，手术后进行了后续的标准化疗等，患者很有可能得到治愈（因为病理类型时高分化腺癌，病情进展相对缓慢，五年后才复发），但是5年后的今天才诊断明确，患者已经出现了多发肝转移，即使目前化疗效果较好，那么生存期也是有限的。 52岁女性患者，国内诊断肾细胞癌。 国内诊治情况：2014年体检发现右肾盂占位，医院考虑为恶性肿瘤，在上海某医院行右半尿路切除术。病理提示为肾细胞癌，难以归类，瘤细胞呈肉瘤样形态。术后没未行化疗。手术后1年出现腹膜后区及右侧腰大肌脊柱间多发淋巴结肿大导致的肠梗阻，予以手术治疗，但是病情没有控制，体重不断下降，体质非常虚弱，甚至无法直立行走，只能依靠轮椅代步。 国外诊治情况：美国医院首先评估国内的病理切片，认为病理是未分化癌，符合尿道上皮来源。之后进行ct透视引导下右侧腹壁肿物活检和腹膜后淋巴结活检，病理强烈支持上尿道上皮癌伴微乳头和杆状分化。经过美国医院多学科团队会诊，最终诊断为上尿道上皮癌。明确诊断后，美国医院对患者实施了针对性的化疗方案。因为患者身体虚弱，化疗药物的剂量酌减，计划化疗6个周期。经过4个周期化疗，患者食欲大增，体重也不断增加，甚至不靠轮椅都能自己走路。复查ct显示腹部肿大的淋巴结明显缩小，病情明显好转。 本文中的两位中国患者，因为经济条件较好，同时又找到了出国就医这条路，才得到了正确的病理诊断，并接受了后续有效的治疗，这实在是不幸之中的万幸。盛诺一家是中国最大的出国看病服务机构，只专注于严肃医疗，从不介入抗衰老、美容、赴美产子等非严肃医疗项目；只与发达国家排名前十的医院合作，是美国哈佛大学医学院教学附属麻省总医院、波士顿儿童医院、布列根和妇女医院、丹娜法伯癌症研究院，以及梅奥诊所、md安德森癌症中心、纪念斯隆凯特琳癌症中心、克利夫兰医学中心等世界权威医院的官方签约合作机构。盛诺一家服务热线：4009676800
